上一篇文章好邱醫師寫到近期國際期刊JAMA的文章中提到關於生酮飲食在糖尿病控制上的發展生酮飲食漫談
其中的一個研究在最近發表了一年期的結果，今天好邱醫師來帶大家看看。
Effectiveness and Safety of a Novel Care Model for the Management of Type 2 Diabetes at 1 Year: An Open-Label, Non-Randomized, Controlled Study
這個研究是利用生酮飲食法作為基礎，再配合完整的遠端醫療為架構來進行。262位受試者每天定時測量血糖以及血酮，並且記錄在專門的APP上。研究人員團隊中的醫師、衛教師會每天即時根據回傳的資料，來調整受試者的飲食以及糖尿病用藥。受試者定期參與線上的教學課程或是直接到現場參與課程，受試者也會加入在線上同儕的群組。在開始測試前、研究第十週以及一年後受試者會接受完整的身體檢查以及血液檢查。在相同時間會有另外一組的對照組87位，接受原本醫師的藥物治療以及營養師糖尿病衛教。
實驗目的在觀察兩組一年之後的糖化血色素、體重以及糖尿病藥物使用上的變化。先講結論：262位實驗組的受試者經過一年之後
- 仍然能夠持續進行生酮飲食的人有83%(218位)
- 平均糖化血色素從7.6%降到了6.3%
- 平均體重下降12%(13.8公斤)
- 有使用糖尿病藥物(不包含Metformin)的人，比例從56.9%降到了29.7%
- 原本有在施打胰島素的人，能夠減量或是不打的比例達94%
- 對照組的人不管是糖化血色素、體重以及藥物使用上沒有明顯變化
全世界糖尿病的人口從1980年代至今增長了四倍之多，據估計在2014年全球患有糖尿病的人數超過了四億，而僅在美國就有三千萬之多。積極的飲食衛教以及生活方式的改變一直是糖尿病治療中不可或缺的一環。除了主流飲食法如低脂飲食、地中海飲食、得舒(DASH)飲食法外，限制碳水化合物的飲食法也越來越受到重視。
極低碳水化合物飲食在血糖控制上有效，但卻只有少數短期的或是很少受試者的研究報告，甚至大多數會排除使用胰島素的病患，也並沒有嚴謹地追蹤血酮指數。另一方面糖尿病患要在飲食以及生活習慣上做出變化甚至維持是很困難的，因此研究團隊發展出一套完整的遠端醫療，利用線上紀錄以及追蹤病患資料、線上醫師諮詢、線上衛教課程、線上調整藥物以及飲食、最後還有線上同儕支持群組等等方式。
實驗組在醫師以及衛教師指導之下實行生酮飲食，並根據紀錄的血酮、血糖數值適時調整飲食內容。實驗期間會確保攝取足夠的多元不飽和脂肪酸、蔬菜、維他命D3、鈉離子、鎂離子以及水分。受試者可自行決定接受線上衛教課程或是到現場接受課程。對照組則接受原本醫師的藥物治療以及營養師的飲食衛教。
一年之後的結果，生酮飲食受試者的平均糖化血色素下降17%(7.6→6.3%)、飯前血糖下降22%、飯前胰島素下降43%、C-peptide下降29%、胰島素抗性HOMA-IR(from fasting insulin)下降55%、HOMA-IR(from C-peptide)下降29%、體重下降12%、三酸甘油脂下降24%、hsCRP下降39%、ALT下降30%、AST下降21%、Alkp下降13%。HDL-c上升18%、LDL-c上升10%。可以參考下圖研究所整理出來的數據，左邊是生酮飲食組、右邊是對照組
使用藥物方面，生酮飲食組有使用糖尿病藥物(不包括Metformin)的比例從56.9%降到了29.7%，有使用胰島素的比例從29.8%降到了16.7%。在原先有使用胰島素的病人中40%完全不再使用，其他60%的平均日使用量從105.2單位降到了53.8單位。糖化血色素小於6.5%的比例從19.5%上升到了69.8%，一年之後有60.3%的人完全沒使用藥物或是只使用Metformin就可以將糖化血色素控制小於6.5%。空腹血糖值小於126mg/dL的比例從34.9%上升到了58.4%
大部分生酮飲食組數據的進步發生在研究開始後的十週內，糖化血色素下降量的84%、空腹血糖值下降量的90%、空腹胰島素下降量的73%以及體重下降量的60%。
經過一年的試驗，沒有任何一位生酮飲食受試者有酮酸中毒或是低血糖需要救助的情形發生。有一位受試者的肌酸酐Creatinine有顯著升高，但是整體平均肌酸酐Creatinine值是下降的。平均BUN是上升的，推測是跟飲食中較高的蛋白質有關。平均尿酸值在第十週時短暫升高，但在滿一年時沒有變化，期間沒有新發的痛風。甲狀腺功能方面實驗組的平均free T4維持不變，但是TSH較低而且有兩位新發的Subclinical hypothyroidism
相對而言，控制組不管是在糖化血色素、體重、藥物使用方面都沒有明顯的改變，甚至胰島素的平均日使用量還有上升的趨勢。
這個研究有幾點好邱醫師認為可以拿出來討論。
- 實驗組根據每天的血酮值不管是在第70天或是在一年的時候，都確定有在生酮狀態，研究團隊會適時調整個人化飲食內容以確保維持在生酮狀態。在很多的低碳水化合物、生酮飲食研究裡並沒有做到這點，而且納入的人數很少、持續的時間很短，因此研究的數據跟結果都不是很令人信服。
- 生酮飲食實驗組有納入在施打胰島素的病患，受試者被診斷糖尿病都已有數年之久，這在許多的研究中是被排除的。這樣的研究就可以了解生酮飲食對於這群人而言這樣的治療方式是否可行。
- 根據研究結果可以看出來，實行生酮飲食同時在一個完整的、適時的遠端醫療監控下，對於體重控制、血糖控制、藥物控制甚至在許多慢性代謝疾病危險因子上面都有明顯的改善。
- 生酮飲食在醫療團隊的支持下維持的比率是高的(83%)，可以維持一年甚至更久(研究仍在持續達2.5年)，而且受試者是自己在現實世界中在指導下攝取食物達到生酮狀態，而不是由實驗團隊提供食物，這代表了可行性。
- 大部分實驗組數據的進步發生在實行生酮飲食後的十週內，代表在很短的時間內可以有顯著的效果，當然是在醫療團隊的支持與指導下。
- 生酮飲食在安全性上也得到了證實，研究期間沒有受試者有酮酸中毒、低血糖的現象發生，肝、腎、甲狀腺等等的功能沒有明顯變化，甚至血壓還有下降。
- 生酮飲食實驗組相對於目前糖尿病照護的方式而言(對照組)，在體重控制、糖尿病控制等等效果更明顯，但是兩組的受試者在改變生活型態的心態與決心上面是不是有不同？有沒有可能會進而影響到實驗結果？另外兩組的醫療團隊監控的密集程度不相同，如果對照組在同樣的遠端醫療團隊幫助下，是不是也會有很明顯的進步？
- 生酮飲食的施行是需要醫療團隊的幫助的，不管是支持面、知識面、追蹤面、安全性、還是藥物調整等等都在整體的成功率上面都有助益
邱顯名醫師的醫美烏托邦 